健診ご予約フォーム

健康診断のお申込み > メールフォーム

受診情報のご入力

下記フォームの各項目を入力いただき、終わりましたら「入力内容の確認」をクリックして確認ページへお進みください。
こちらのご予約フォームはあくまで「健診のご予約受付」です。ご希望の健診のご予約を確定するものではございません。
お申込み内容に基づいて、後ほど健康管理センターよりご連絡・ご確認の完了後「予約確定」とさせていただきます。

が付いた項目は、ご予約に必要な項目です。

受診目的
(いずれか1つ)
ご希望の健診コース名称
 その他の場合はご記入ください →   
 
ご希望の受診施設
(複数選択可)
地図
地図
ご受診の希望日
第1希望 西暦  年  月  日     
第2希望 西暦  年  月  日     
第3希望 西暦  年  月  日     
  1. 日曜祝日・年末年始は休業となっております。ご了承ください。
  2. 本日より3週間以内の日付を入力することはできません。 3週間以内の受診をご希望されるお客様は
    お電話でお問合せください。
  3. 人間ドック・協会けんぽ健診をご希望されるお客様は事前に検体採取等がございますので日にちに
    余裕を持って日程をお選びください。
  4. 予約状況により、ご希望の日程に予約が取れない場合があります。
ご希望のオプション検査
(複数選択可)
  

 

個人情報のご入力

会社名・事業所名
お名前 姓   名 
フリガナ 姓   名  
性別     
生年月日 / 年齢 西暦 年 月  日    満 
ご自宅の住所
郵便番号 (例:475-8511)
都道府県市区町村 (例:愛知県半田市神田町)
番地 (例:1-1)
ビル・マンション名 (例:健康ビル6階)
ご連絡先
電話番号 自宅: (例:0569-27-7881)
携帯:
後日、予約確定の為、健康管理センターよりご連絡をさせていただきます。
日中にご連絡の取れる電話番号をご入力ください。
メールアドレス (例:example@domain.jp)
健康保険組合名
健康保険証の情報
保険者番号  (半角数字8桁)
お持ちの健康保険証をご確認の上、ご入力ください。未加入の場合は「なし」とご入力ください。
事業所名
記号
番号
受診区分(1)
受診区分(2)      
ご連絡がつきやすい時間帯
ご質問・ご要望等 ※ 検査結果や健康診断結果についての診断、指示等に関してネット健診予約フォームのご利用は
できませんのでご了承ください。

個人情報保護方針の取り扱いについて   ( 半田市医師会の個人情報保護方針ページ